Najskuteczniejsze formy & metody terapii dzieci z autyzmem?

W terapii dzieci z autyzmem możemy wyróżnić obecnie dwa dominujące podejścia, zarówno w Polsce, jak i na świecie: podejście behawioralne (głównie: Stosowana Analiza Zachowania, ang. Applied Behavioral Analysis) oraz Model TEACCH (ang. Treatment and Education of Autistic and Communication related handicapped Children), co jest na ogół tłumaczone na język polski jako: Program Terapii i Edukacji Dzieci Autystycznych oraz Dzieci z Zaburzeniami w Komunikacji. 

Za początek powstania Stosowanej Analizy Zachowania (ABA) uznaje się publikację artykułu:  T. Ayllona i J. Michaela pt: The psychiatric nurse as a beahvioral engineer (polskie tłumaczenie: Pielęgniarka psychiatryczna jako inżynier behawioralny). Kolejnymi ważnymi wydarzeniami w dziejach ABA są: powstanie czasopisma naukowego pt: Journal of Applied Behavioral Analysis (JABA) w roku 1968 oraz założenie (w roku 1974) Association for Behavior Analysis International (ABAI) tj. założenie Międzynarodowego Towarzystwa Analizy Zachowania skupiającego wszystkich certyfikowanych analityków zachowania na świecie. Główną podstawę teoretyczną ABA stanowią procesy uczenia się oparte na dwóch teoriach: teorii Warunkowanie Klasycznego (ang. Classical Conditioning) oraz na teorii Warunkowanie Sprawczego (ang. Operant Conditioning). Warunkowanie klasyczne Pawłowa to proces zachodzący na poziomie rdzenia kręgowego polegający na skojarzeniu bodźca warunkowego (dzwonek) z bodźcem bezwarunkowym (pokarm). Natomiast warunkowanie instrumentalne (zwane też warunkowaniem sprawczym) to proces, w którym zachowania pożądane są nagradzane, a zachowania niepożądane – karane (przy czym należy pamiętać, iż w behawioryzmie za tzw. karę uważany jest też brak nagrody). Proces warunkowania instrumentalnego najlepiej obrazuje tzw. Skinner Box (Klatka Skinnera).

Należy jednak pamiętać, iż Stosowana Analiza Zachowania (ABA) nie stanowi odrębnego podejścia terapeutycznego (w przeciwieństwie np. do Modelu TEACCH, Metody Opcji, etc). W praktyce oznacza to, iż pewne elementy szerszego podejścia teoretycznego wykorzystywane są (i to z dużymi sukcesami) właśnie do terapii osób z zaburzeniami ze spektrum autyzmu.

Kluczowe elementy Stosowanej Analizy Zachowania to: zasada stosowania wzmocnień, Model ABC oraz zasada: Krok po Kroku (tzw. piramida behawioralna).  Stosowanie Wzmocnień (ang. Reinforcment), zarówno pozytywnych, jak i negatywnych (ang. Positive & Negative Reinforcment) zawsze prowadzi do nasilenia się określonego zachowania w przyszłości. Wzmocnienia stosujemy do uczenia dziecka nowych umiejętności. Stosowanie Kar (ang. Punishment), zarówno pozytywnych, jak i negatywnych (ang. Positive & Negative Punishment) zawsze prowadzi do zmniejszenia częstości występowania określonego zachowania w przyszłości. Kary stosujemy do eliminacji tzw. zachowań niepożądanych (zachowań  trudnych) u dziecka.  Według modelu ABC każde zachowanie człowieka ma swoją sekwencje tj. 

  • A (Antecendes) – Zdarzenie poprzedzające
  • B (Behavior) – Zachowanie    
  • C (Consequences) – Konsekwencje

Ponadto, wg Lovaasa & Smitha (1989) ogólne prawa uczenia się trafnie wyjaśniają wszystkie zachowania dzieci autystycznych. U dzieci autystycznych występuje nie jeden centralny deficyt, a wiele odrębnych deficytów behawioralnych, dlatego też sama terapia behawioralna przypomina proces budowania piramidy, a dzieci z autyzmem mają taką samą zdolność uczenia się jak inne dzieci, jeżeli proces ten przebiega w odpowiednio do tego przystosowanym środowisku (tj. jeżeli stosowany jest odpowiedni system wzmocnień).

Podstawowe metody ABA to: Metoda wyodrębnionych prób (ang. discrete trial), uczenie sytuacyjne (ang. Incidental teaching), uczenie łańcuchów zachowań (ang. behavior chains). Każda z tych trzech metod wykorzystuje w praktyce opisany powyżej Model ABC. Metoda wyodrębnionych prób to rozbijanie złożonych umiejętności na prostsze podumiejetności (patrz: piramida behawioralna), a następnie systematyczne uczenie każdej podumiejetności oddzielnie. Wyodrębniona próba to inaczej mała cząstka procesu uczenia się wykorzystywana na ogół w pracy terapeutycznej 1:1. Uczenie sytuacyjne jest natomiast krótkie i przyjemne dla dziecka, wykonywane w środowisku naturalnym dziecka, zainicjowane głównie przez dziecko oraz stosowane (przede wszystkim) w kontekście interesujących dla dziecka aktywności, przedmiotów i osób. Uczenie sytuacyjne służy głównie do rozwoju umiejętności komunikacyjnych (mowa czynna) dziecka. Uczenie łańcuchów zachowań służy natomiast (głównie) do nauki samodzielności i samoobsługi. Wyróżniamy aż trzy metody tworzenia łańcuchów: uczenie łańcuchów od początku (ang. Forward chaining), uczenie łańcuchów od końca (ang. Backward chaining), uczenie łańcuchów poprzez całkowita demonstrację (ang. Total task-presentation).

Model TEACCH to model wywodzący się z nurtu psychoanalitycznego (model zapoczątkowany na grupie psychoanalitycznej zorganizowanej dla dzieci z autyzmem oraz ich rodzin). Model ten został zapoczątkowany w USA, a dokładnie na Uniwersytecie w Północnej Karolinie (Chapel Hill) przez Erica Schoplera – założyciela pierwszego Oddziału TEACCH w 1972 roku. Model ten początkowo przeznaczony był do pracy z osobami autystycznymi o znacznym stopniu całościowych zaburzeń rozwojowych. Kluczowe założenia programu TEACCH to: Kompromis & Tolerancja & Akceptacja oraz nie-normalizacja (osoby z autyzmem przetwarzają otaczający je świat w odmienny sposób, dlatego wszelkie porównania do populacji ogólnej tj. do populacji ludzi zdrowych są bezużyteczne w dalszej pracy terapeutycznej). Ważnym aspektem modelu TEACCH jest też nauka samoobsługi & samodzielności w celu umożliwienia osobom z autyzmem funkcjonowania w społeczeństwie w jak najbardziej niezależny sposób; cel ten osiągany jest na ogół poprzez stosowanie: odpowiednich planów aktywności, piktogramów i/lub uproszczonych zdjęć i obrazków, oraz poprzez odpowiednią strukturalizacje czasu, miejsca i przestrzeni. Tym samym, reasumując w miejscu (np. w klasie) prowadzonej wg modelu TEACCH należy zapewnić dzieciom:

  • Stałość & przewidywalność.
  • Odpowiedni komfort sensoryczny.
  • Wizualny kanał przekazu informacji.
  • Wspieranie samodzielnej pracy poprzez odpowiednie wzmacnianie motywacji dziecka.

Ponadto, co najważniejsze – w programie (modelu) TEACCH uznaje się użyteczność  wszystkich wymienionych wcześniej zasad terapii behawioralnej (ABA), przy jednoczesnym uznaniu użyteczności terapii zaburzeń sensorycznych (ang. Sensory Integration). Tym samym, obok oddziaływań środowiskowych duży nacisk terapeutyczny w modelu TEACCH kładziony jest również na organiczne dysfunkcje Centralnego Układu Nerwowego (CUN). Kolejny, duży nacisk w modelu TEACCH kładziony jest na współpracę na linii: rodzic – profesjonalista. 

Ponadto, reasumując niejako całe moje wystąpienie, można też powiedzieć, iż model TEACCH stanowi swego rodzaju zbiór różnych metod i technik (w tym szeroko rozumianych technik edukacyjnych) tworząc obecnie jedyny kompleksowy program stanowy w pracy z osobami z autyzmem w Stanach Zjednoczonych.

Poniżej zamieszczono (przykładowe) zdjęcia z Niepublicznego Specjalistycznego Punktu Przedszkolnego PAN CZU w Ciechanowie (ul. Warszawska 13/15), przedstawiające organizacje czasu, miejsca i przestrzeni wg modelu TEACCH: